сколько длится удаление лапароскопическим методом, показания к операции

Хирургическое вмешательство является основным способом избавлений от множества патологий. Еще несколько лет назад большинство операций проводилось при помощи лапаротомического доступа, однако сегодня врачи предпочитают удаление аппендицита лапароскопическим методом.

Преимущества лапароскопии

Начальный этап воспаления червеобразного отростка прямой кишки характеризуется тем, что возникают деструктивные изменения кровообращения. Через несколько часов в слизистом слое аппендикса появляются гнойные очаги. Нарушения происходят на микроскопическом уровне, в результате чего развивается острый катаральный аппендицит.

Лапароскопическая операция представляет собой малоинвазивное вмешательство. В процессе удаления пораженного органа пациент теряет меньше крови, чем при полостном разрезе, когда рассечению подвергается до 10 см передней стенки живота. Многих людей волнует вопрос, можно ли удалить воспалившийся аппендикс качественно, при этом травмируя кожу минимальным образом.

Лапароскопия при аппендиците является именно таким вмешательством, после которого останется практически незаметный шрам. Хороший косметический эффект достигается за счет того, что каждый разрез составляет не более 2-х сантиметров в диаметре и быстро затягивается, оставляя лишь маленький белесый след.

Еще одним аргументом за лапароскопический способ избавления от аппендицита считается малая вероятность развития спаечного процесса. Благодаря тому, что хирург, проводящий лапароскопию, делает минимальные надрезы, на месте удаленного отростка практически никогда не образуются спайки. Этому способствует и разрешенная после операции легкая физическая активность.

Безусловным преимуществом манипуляций такого вида является очень быстрое восстановление организма. После лапароскопии больной проводит в стационаре меньше времени, чем после классической полостной операции. В связи с малой потерей крови к человеку быстро возвращается работоспособность, кроме того, в кратчайшие сроки нормализуется кишечная перистальтика и пациент может переходить на диетическое питание.

Каждый десятый житель планеты перенес аппендэктомию

В сравнении с другими оперативными вмешательствами резекция аппендикса лапароскопическим доступом продолжается недолго — всего около 40 минут (при отсутствии осложнений), а значит, и действие наркоза на организм будет не слишком долгим.

В ряде случаев лапароскопия может быть проведена как диагностическая операция, когда наличие патологии невозможно подтвердить аппаратными или лабораторными методами. В качестве метода диагностики лапароскопия часто используется для определения локализации воспаления в брюшной полости у детей и женщин, когда симптомы патологии аппендикса напоминают признаки болезней соседних органов.

Показания и противопоказания

Вмешательство с помощью лапароскопического доступа рекомендуется людям, страдающим вялотекущим воспалением аппендикса, а также тем, у кого развился острый аппендицит. Еще одним показанием к оперативному вмешательству считается кистозное расширение органа, называемое мукоцеле.

Удаление отростка прямой кишки, пусть и малоинвазивным методом, не применяется, если у заболевшего имеются проблемы со свертываемостью крови (например, гемофилия). Абсолютным противопоказанием к проведению аппендэктомии является вынашивание ребенка на позднем сроке. Также резекция воспалившегося отростка лапароскопическим доступом не может быть выполнена, если у пациента существует непереносимость наркоза. Неоперабельными считаются также люди, страдающие сердечной, почечной или печеночной недостаточностью.

К факторам, относительно препятствующим хирургическому вмешательству, относят избыточную массу тела пациента, хронический спаечный процесс в животе, а также перенесенные в недавнем прошлом операции.

У людей, страдающих сахарным диабетом, существует высокий риск послеоперационных осложнений

Нежелательно проводить удаление аппендикса с помощью лапароскопического доступа, если установлено наличие сильного аппендикулярного инфильтрата или забрюшинной флегмоны. Также, во избежание столкновения с подобными патологическими состояниями в ходе операции, лапароскопию не делают пациентам, у которых симптомы аппендицита сохраняются дольше 24 часов.

Аппендэктомия лапароскопическим доступом не проводится и в случае разлитого перитонита, когда требуется тщательная санация и дренирование брюшной полости от гнойного субстрата и крови.

Подготовка

Перед тем, как начнется операция по удалению аппендицита, диагноз должен быть подтвержден при помощи лабораторных анализов. При наличии воспалительного процесса в крови будет завышен показатель СОЭ (скорость оседания эритроцитов).

При подозрении на воспаление червеобразного отростка прямой кишки врач должен провести пальпацию живота. Если специалист предполагает, что патология действительно есть, пациента отправляют на ультразвуковое исследование, чтобы исключить заболевание другого органа, например, аднексит или сальпингит у женщин. С этой же целью пациентке может быть рекомендован осмотр гинеколога на кресле.

Если врач решает, что лапароскопия аппендицита необходима, заболевший должен сдать анализ на ВИЧ-инфекцию — гепатит. Кроме того, выясняется показатель гемоглобина в крови. Непосредственно перед операцией больной подписывает согласие на хирургические манипуляции, а затем беседует с анестезиологом. В ходе беседы специалист выясняет, на какие препараты у заболевшего бывала аллергия и какие хронические болезни имеются в организме. Общая подготовка к оперативному вмешательству обычно не занимает более 2-х часов. Кишечник больного очищают при помощи клизмы, в то время как медперсонал готовит операционную к процедуре. Кроме того, медицинская сестра ставит пациенту необходимые инъекции (седативные или антибактериальные).

Важно: в экстренных случаях, когда наблюдаются признаки развития перитонита, подготовка к вмешательству упраздняется и больного сразу же везут на операционный стол.

Ход операции

В процессе лапароскопической аппендэктомии используется эндотрахеальный (общий) наркоз. Первый надрез делается в околопупочную область, куда следом вводится игла Вереша. Наилучшую визуализацию внутренних органов брюшины обеспечивает пропущенный через иглу углекислый газ. Следующим этапом считается введение 10-миллиметрового троакара с лапароскопом через сделанный ранее надрез. При помощи этого инструмента хирург осуществляет ревизию находящихся в брюшной полости органов, исключая разлитой перитонит. Если патологическое воспаление не распространено, врач определяет форму и особенности расположения аппендикса, оценивает деструктивные изменения брыжейки, части слепой кишки и основания самого отростка.

В случае, если показания для проведения классической полостной операции не были обнаружены, хирург делает еще два надреза (над лобковой костью и в области правого подреберья). В эти отверстия внедряется еще 2 необходимых для введения инструментов троакара. Когда аппендикс четко визуализируется, врач зажимает его инструментами и делает у основания маленькое отверстие, куда проводит лигатуру, попутно перевязывая брыжейку вместе с кровеносными сосудами. В целом на основание воспаленного органа накладывают три лигатуры (обеспечивая небольшой отступ), после чего аппендикс иссекают и вынимают через троакар. Завершающим этапом манипуляций считается санирование брюшной полости и установление дренажных приспособлений (по существующим показаниям).

В среднем операция по удалению острого аппендицита длится менее часа, однако, если хирург через лапароскопию обнаруживает смежные патологические процессы, только он сам определяет, сколько времени потребуется на качественное выполнение процедуры.

Если в процессе удаления возникают непредвиденные осложнения, врач может принять решение о замене лапароскопического доступа на лапаротомический. Это необходимо в том случае, если:

• случился разрыв червеобразного отростка и началось разлитое воспаление брюшины;
• наблюдается сквозной дефект стенок органа;
• в тканях аппендикса был обнаружен инфильтрат (сформировавшееся из клеток крови и лимфы уплотнение).

Когда удаляют воспалившийся отросток прямой кишки, в редких случаях может возникнуть ряд осложнений, даже при использовании современного оперативного метода. В некоторых случаях врач неудачно пережимает аппендикс, результатом чего может стать инструментальная перфорация самого отростка либо слепой кишки. На фоне повреждения артерий может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. К этому состоянию также приводит недостаточная закрытость проходящей в области аппендикса артерии. В месте надреза брюшной стенки может сформироваться грыжа или нагноение. Иногда у пациентов наблюдаются некротические явления оставшихся частей отростка или воспаление брюшины с образованием гнойного субстрата.

Период восстановления

Реабилитационный период после вмешательства лапароскопическим доступом проходит проще и быстрее, чем при обычной лапаротомии. Уже на вторые сутки больной может начинать вставать и расхаживаться. После резекции воспалившегося аппендикса придется лежать в больнице около 7-ми дней. Пребывание в стационаре в этот период необходимо для обеспечения антибактериальной терапии. Кроме того, ослабленным пациентам часто требуется поддерживающее лечение в виде капельниц с глюкозой. При отсутствии осложнений на 7-й день после операции хирург снимает швы, если кожа не была зашита рассасывающимися нитями (внешние отпадают самостоятельно), затем больного выписывают.

После аппендэктомии диетического питания придерживаются около месяца

Читайте также:

Важно: чтобы не нагружать организм, сразу после операции предпочтительно ходить на короткие расстояния, постепенно увеличивая дальность маршрута.

После удаления аппендицита пациенту рекомендована щадящая диета. Основу питания не должны составлять продукты, способствующие усиленному газообразованию. На некоторое время их рекомендуется полностью исключить из рациона, а затем вводить постепенно, наблюдая за реакцией желудочно-кишечного тракта. Полезно есть продукты, которые не препятствуют свободной моторике кишечника. В меню следует включить жидкие каши, кисели, кремообразные супы, пюре, кисломолочную продукцию.

В процессе восстановления после лапароскопии пациент испытывает минимум боли, т. к. вмешательство в организм было малоинвазивным и не рассекались большие участки кожного покрова. После лапароскопии аппендицита в течение месяца нельзя заниматься активными видами спорта. Выписавшись из больницы, человек должен посетить поликлинику, за которой закреплен, чтобы получить больничный лист.

Используя лапароскопический доступ, аппендицит можно удалить без последующих осложнений. Операция показана людям любой возрастной группы, а малая травматичность метода обеспечивает быстрое восстановление нормального самочувствия и работоспособности.

Лапароскопия аппендицита — мнение врачей

Лапароскопия – достаточно распространенный метод хирургического вмешательства. Используют его во многих сферах медицины. Наиболее часто в хирургии и гинекологии. Лапароскопия аппендицита проводится в основном, когда воспаление находится в острой форме. Затягивать с операцией нельзя, поскольку может развиться перитонит.

В каких случаях используется лапароскопия

Острый аппендицит – одна из наиболее распространенных патологий брюшной полости. Существует классический метод удаления аппендикса и метод лапароскопии. При классическом удалении воспаленного червеобразного отростка отмечается ряд возможных осложнений: от плохого обзора до длительного восстановительного периода.

Всего этого можно избежать, если нет противопоказаний к удалению аппендицита через лапароскопию. Современная медицинская аппаратура позволяет провести такую операцию с минимальными рисками.

Читайте также

Прямыми показаниями к проведению лапароскопии являются:

• аппендицит;
• мукоцеле;
• кисты;
• доброкачественные новообразования;
• карцинома.

Такое хирургическое вмешательство, как лапароскопическая аппендэктомия, проводится лишь при острой форме воспаления аппендикса. Также хирургами были выделены несколько отдельных групп пациентов с некоторыми сопутствующими заболеваниями, которым показана лапароскопия:

1. Случаи, когда профилактическая или же диагностическая лапароскопия может переходить в лечебную. Если с помощью обычных методов обследования невозможно точно диагностировать остроту воспалительного процесса, то показан именно этот метод.
2. Молодые женщины, у которых сложно отличить гинекологическую патологию от обострившегося аппендикса.
3. Люди, которым важен косметический эффект. Шрамы от лапароскопии практически не видны, поскольку операционное поле очень мало.
4. Пациенты, которые страдают сахарным диабетом, который может провоцировать развитие гнойной инфекции.
5. Дети, вероятность появления спаек у которых после операции значительно снижается.

Важным поводом к проведению именно такого хирургического вмешательства является и желание самого пациента. При этом хирург, который будет проводить операцию, должен предупредить больного обо всех возможных рисках и осложнениях такого метода.

Противопоказания к применению лапароскопии

Хотя лапароскопия имеет минимальное количество рисков и противопоказаний, они все же есть. Прямыми противопоказаниями к проведению операции аппендэктомии считаются:

• почечная и сердечная недостаточность;
• нарушение функций печени;
• поздний срок беременности;
• плохая свертываемость крови.

Беременность считают относительным противопоказанием. Если состояние женщины в норме, нет никаких патологий беременности, то операцию можно провести, при особой необходимости. Она позволяет сохранить беременность и не навредить плоду благодаря своей малоинвазивности.

Нарушение свертываемости крови в некоторых случаях может привести к большой кровопотере. Используя метод малоинвазивной лапароскопии, можно избежать этого, поскольку хирургическое вмешательство будет минимальным.

Читайте также

Для пожилых людей, детей, людей, у которых нетипичное расположение отростка аппендикса или же у них уже развился перитонит, решение о проведении такой операции принимается индивидуально.

Помимо общих показаний, по которым операция не может быть проведена, выделяют еще и местные противопоказания к ней:

1. Плотный воспалительный инфильтрат в самом червеобразном отростке и вокруг его брыжейки.
2. Множественные спайки.
3. Процесс развития абсцесса, который может прорваться и привести к перитониту. Любые манипуляции на таком абсцессе могут быть чреваты повреждением кровеносных сосудов.
4. Запущенный перитонит, требующий только открытой операции с полной очисткой кишечника.

Все эти противопоказания должны учитываться при назначении лапароскопии. Доктор должен внимательно изучить состояние больного, чтобы принять решение о проведении операции.

Преимущества данного вида лечения

Полостная операция является серьезным испытанием для пациента, поскольку шрам долго и болезненно заживает. В случае лапароскопии больному уже не нужно будет слишком долго находиться только в условиях стационара, процесс восстановления проходит гораздо быстрее. Снижается риск обезвоживания, и кишечник гораздо быстрее приходит в норму, что избавляет пациента от возможных проблем со стулом.

Повреждение тканей передней брюшной стенки обычно самое минимальное, что значительно сокращает время пребывания в стационарных условиях всего до 2-х дней.

Также большим преимуществом является то, что процедура удаления аппендицита длится не более 30 минут.

Читайте также

Где болит аппендицит

Воспаление аппендикса обычно проявляется внезапно и быстро прогрессирует, именно поэтому многие люди начинают…

Поскольку разрезы при лапароскопии маленькие, то и процесс восстановления кожных покровов значительно сокращается по времени. Пациент не ощущает такой боли, как при обычной полосной операции. Эти разрезы выглядят намного лучше с эстетической точки зрения.

Именно этот метод позволяет избежать появлению спаек. Поэтому осложнения возникают очень редко.

Введение камеры в кишечник позволяет также оценить состояние соседних жизненно важных органов брюшной полости. Если в процессе выявляются какие-либо патологии, их будет проще вылечить, поскольку, если они не беспокоят, их диагностика может оказаться своевременной.

Лапароскопия является не только методом лечения, но и диагностическим методом. Поэтому, если диагноз «аппендицит» не точный, его используют для диагностики.

Проведение операции должно соответствовать всем правилам удаления аппендикса. Если все сделать правильно, никаких осложнений не возникает.

Восстановительный период после лапароскопии

После процедуры, как и после любого хирургического вмешательства, больному необходимо провести до 6-ти часов в постели, не вставая. Если раны затягиваются нормально, послеоперационный рубец не гноится и не кровит, швы снимаются уже на 6-8 день после проведения операции.

В случае если швы мокреют или начинают гноиться, пациенту делают их дополнительную обработку Йодинолом. При серьезном нагноении швы обрабатываются раствором зеленки 2-3 раза в день.

Чаще всего такие операции проводятся с помощью специальных рассасывающих нитей. Они рассасываются сами по себе, отпадают и не оставляют после себя никакого следа.

Также после такого вмешательства больному необходимо сделать инъекцию антибиотика. Он защищает от развития любого рода воспалений и от возможного нагноения. На период восстановления больному строго запрещены любые физические нагрузки.

Больному показана строгая диета. Из рациона нужно исключить все жирное, жаренное, соленое, копченое. Правильное питание поможет кишечнику быстрее восстановиться и избежать осложнений в виде запоров.

Читайте также

Мнение врачей

Большинство врачей считает лапароскопию простой операцией. Если стоит вопрос о ее проведении или же проведении полостной операции, они будут на стороне первой. Если пациент будет соблюдать все рекомендации врача при подготовке к лапароскопии и в послеоперационном периоде, риск возникновения осложнений значительно снижается.

Сама по себе операция несложная. Многие врачи даже советуют пациентам выбирать именно такой метод лечения. Все пройдет отлично, если у больного нет никаких противопоказаний. В противном случае, если общее состояние здоровья не позволяет, доктор может назначить обычную полостную операцию. Хотя риски после ее проведения могут быть еще большими, чем после лапароскопии.

Важно понимать, что чем послушнее пациент, тем быстрее будет проходить процесс его восстановления. Лапароскопия считается несложным малоинвазивным методом лечения и диагностики органов брюшной полости, которая приходит на смену полостным операциям. Но, если не соблюдать рекомендации лечащего доктора, даже после нее могут быть серьезные осложнения.

показания, послеоперационный период, восстановление и диета

Острый вид аппендицита может возникнуть в любом возрасте. Заболевание провоцируется многими факторами и, как правило, приводит к необходимости удаления органа аппендикса. Лапароскопия при аппендиците считается наиболее эффективным методом с минимальным нарушением целостности брюшной полости, меньшими осложнениями.

Удаление аппендицита лапароскопическим методом представляет собой три прокола в области живота. Через полученные отверстия вводятся внутрь специальные приборы и непосредственно лапароскоп. На последнем установлена камера, выводящая изображение на экран монитора. Благодаря этому хирург может контролировать процесс удаления.

Лапароскопия – это наиболее эффективная диагностика и оперативное лечение острой формы заболевания.

Хирургический метод снижает срок нахождения больного в больнице, его восстановительный период и оставляет меньше шрамов, что очень важно для женщин.

Стоит выделить как положительные моменты использования лапароскопии, так и отрицательные.

Что говорит в пользу метода:

• Шрамы небольшие и незаметные.
• Становятся неактуальными многие осложнения, возникающие при других методах по удалению отростка. Например, спаечный процесс.
• Не травматичен для рядом находящихся органов.
• Восстановление проходит за короткий срок, включая трудоспособность.
• На экране видна картина происходящего внутри брюшины. При возникновении необходимости проводят дополнительные действия. Увеличивать разрез не нужно.
• Небольшой восстановительный период способствует экономии денежных средств на лекарства. Пациент быстро возвращается на работу.

Отрицательные моменты того, когда проводят лапароскопию при аппендиците – это дорогостоящее оборудование, обученный персонал. Также нельзя использовать метод у больного с дополнительными недугами.

Показания

Острая и хроническая формы воспаления отростка являются главными показателями, когда удаляют аппендикс. Состояние характеризуется ярко выраженными симптомами:

• Тошнота и рвотные позывы.

• Болевой синдром со стороны источника.
• Увеличенная температура тела.

Кроме воспаления отростка показаниями для использования операции с применением лапороскопа являются:

• Мукоцеле.
• Новообразования доброкачественного типа, киста, глисты.
• Опухоли, вызванные карциноидным поражением органов.

Проведение операции возможно в следующих случаях сопутствующих болезней:

• Диагностика не позволяет подтвердить или исключить воспалительный процесс. В этом случае операция из диагностической превращается в лечебную.
• Женщины детородного возраста с неясными симптомами, не дающими чётко отделить воспалённый отросток и гинекологические нарушения. Медицинская статистика отмечает, что почти половине пациенток с подозрением на аппендицит была сделана аппендэктомия необоснованно. При этом случай спаечного процесса, возникающего как осложнение, провоцировал бесплодие.
• Больные с диабетом и ожирением, когда полноценный разрез приведёт к гнойному осложнению.
• Детский возраст. Благодаря малоинвазивности метода возникновение спаечной болезни сведено к минимуму.

Конечно, при определении способа операции учитывается желание пациента. В данном случае стоит серьёзно отнестись к выбору. Если в больничном учреждении отсутствует специалист, умеющий обращаться с лапароскопом, то лучше отказаться от такой процедуры.

Если есть показания, то есть и противопоказания к проведению данного оперативного вмешательства:

• Болезни почек, дисфункция печени, сердечно-сосудистые заболевания.
• Беременность на последних месяцах.
• Болезни крови, приводящие к плохой свёртываемости.

Противопоказанием становятся патологии, расположенные в месте предполагаемой операции:

• Увеличенная плотность продуктов воспаления, группирующихся внутри и возле отростка.
• Спаечные процессы.
• Скопление газов в аппендиксе. При попытке удаления может привести к нарушению целостности отростка, задевая рядом находящиеся органы, провоцируя развитие перитонита. Также риску подвергаются кровеносные сосуды и стенки кишечного тракта.
• Перитонит в запущенной форме.

Подготовка

Оперативное вмешательство возможно после проведения обследования и сдачи анализов:

• Моча и кровь.
• Ультразвуковое обследование брюшины.
• Сдают кровь на вирус иммунодефицита, на сифилис и гепатит.
• Снимают показания электрокардиограммы.

Подготовка включает в себя беседу с анестезиологом и хирургом.

Проведение

Процедура будет проходить с использованием специализированных медицинских инструментов:

1. Прибор с камерой, позволяющий осмотреть внутреннее содержимое брюшной полости – лапароскоп.
2. Монитор, на который выводятся данные камеры.

3. Прибор для нагнетания углекислого газа – инсуффлятор. Увеличивает объём внутри и способствует лучшему осмотру места операции.
4. Лазер, чтобы отсекать орган и сразу прижигать место отсечения.
5. Аппарат для удаления крови, гноя и прочего из брюшины – ирригатор-аспиратор.

Сам процесс представляет собой проведение следующих манипуляций:

• Троакаром фиксируют аппендикс, приподнимая его вверх к внутренней стенке полости. Фиксация возможна как за брыжейку, так и за конец.
• Производится отсечение пленки, соединяющей отросток и толстую кишку. Накладывается аппаратный шов.
• Лазером отсекается полностью весь аппендикс, накладывается шов на остаток. Затем его прячут в слепую кишку и фиксируют скобами и дополнительным наложением нитей.
• Отросток извлекают.
• Осматривают брюшную полость. Идёт восстановление повреждённых кровеносных сосудов. Перитонит и другие формы осложнений исправляются с помощью дренажа инфильтрата.
• Надрезы на кожных покровах зашивают. Операция завершена.

Период после операции

Процесс выздоровления зависит от активности прооперированного. Соблюдение рекомендаций врача, регулирование нагрузок способствуют ускоренному восстановлению в послеоперационный период.

Первые дни

Через 3-4 часа после окончания действия наркоза нужно подниматься. Несильные нагрузки и отсутствие излишнего напряжения в первые дни после операции – обязательное условие. Приём медикаментов необходим для исключения осложнений:

• Инфузионное лечение.
• Лекарства, снимающие боль.

• Средства с антибактериальным действием.

Дренаж снимают на 2-3 день при условии отсутствия выделений. Первые сутки пациент не кушает. В дальнейшем питание проходит блюдами, приготовленными специально для прооперированного. При этом не должно быть твёрдых, острых и горячих блюд.

В отделении стационара пациент проводит не больше 3 суток. Восстановительный процесс также проходит за это время, риски развития послеоперационных последствий снижаются.

Восстановление

Период полного выздоровления может составлять от месяца до трёх или четырёх. Восстановление возможно при условии выполнения рекомендаций доктора, соблюдения диеты, ограничения в физических нагрузках.

• Походы в бассейн, баню или купание в водоеме и в ванной – запрещены, пока не снимут швы. Показано поддержание гигиенической чистоты путём мытья определённых зон. Нельзя допускать попадание воды в районы операционных отверстий. Баня разрешена через 30 дней, бассейн – после заживления швов.
• Принятие солнечных ванн на пляже и в солярии не рекомендуется. И в дальнейшем места, где производились манипуляции, необходимо оберегать от ультрафиолета.

• Физические нагрузки – это, прежде всего, дыхательная гимнастика, ЛФК. Упражнения выполняются и в больнице, и дома. Бандаж прописывается маленьким пациентам и страдающим лишним весом. Это способствует сохранению швов в целости. Длительность хождения, а затем прогулок должна увеличиваться ежедневно. Спортивные занятия откладываются до полного затягивания швов (от 6 месяцев до 1 года).
• Курение не приветствуется в первые 3 дня после лапароскопии. Если у пациента был поставлен диагноз перитонит, курение запрещено в течение недели.
• Секс не рекомендуется в первые 7 суток. Полноценная интимная жизнь возможна только через семь дней после снятия швов.

Диета

Процесс реабилитации включает в себя соблюдение диетического питания. Первые сутки прописан отказ от еды полностью, только вода. На второй день нужно начинать кушать разрешённые блюда. Питание небольшими порциями, но часто.

Продукты, которые разрешены:

• Жидкая каша на воде;
• Пюре из овощей и фруктов;
• Нежирный бульон;
• Кефир, ряженка, йогурт;
• Нежирное мясо, пропущенное через тёрку;
• Кисель и компот, сок, отвар из ягод шиповника.

Запрещены:

• Мучные изделия;
• Помидоры;
• Острые блюда;
• Кофе, крепкий чай;
• Алкогольные напитки;
• Лук;
• Консервированные продукты.

Лапароскопия аппендицита: подготовка, показания и противопоказания

Одним из методов лечения воспаления аппендикса считается проведение лапароскопии. Оперативное вмешательство имеет ряд преимуществ среди других способов удаления отростка. Кроме этого, метод применяется в гинекологии и в лечении онкологических заболеваний. Лапароскопия при аппендиците проводится с середины 20 века. Методика помогает избавиться от заболевания, однако у пациента возникают неприятности во время реабилитационного периода. Поэтому существуют определённые предписания врача, которым стоит следовать.

Лапароскопия: метод диагностики аппендицита и способ лечения

Удаление аппендицита при помощи лапароскопического метода происходит через небольшие проколы в брюшине. Это относится к преимуществу операции, в отличие от аппендэктомии. Отверстия делают в полости живота диаметром до полутора сантиметров. В классической операции приходится делать большой надрез. При этом происходит рассечение тканей по слоям. Поэтому лапароскопическую операцию по удалению воспалившегося отростка проводят чаще, чем другие методы вмешательства.

Небольшие разрезы делают не только для удаления аппендикса, но и для диагностики заболеваний других органов. Лапароскопия помогает хирургу обследовать полость для точного определения воспалительного процесса. Способ вмешательства позволяет сократить время на определение болезни и её устранения.

В каких случаях проводят операцию?

Лапароскопия аппендицита проводится в следующих случаях:

• проявление острого воспаления аппендикса;
• хроническая форма воспаления;
• если врач не способен точно определить заболевание;
• женщины, собирающиеся зачать ребёнка;
• вследствие заболеваний с возможным появлением осложнения;
• если пациент не хочет, чтобы на животе остались большие шрамы от операции, то это повод для применения данного метода.

Хирургическое вмешательство показано больным сахарным диабетом. Это связано с тем, что при полостной операции у пациентов воспалительные процессы стремительно развиваются. Кроме этого, возникает осложнение в виде нагноения. Удаление аппендицита при помощи лапароскопии поможет снизить риск возникновения неприятных последствий.

Метод операции рекомендуется проводить детям при воспалении аппендикса. Это помогает снизить вероятность образования спаек. Перед назначением процедуры проводится предварительная диагностика с выявлением признаков аппендицита. Использование лапароскопии при желании самого пациента применяется, если у него не обнаружились противопоказания к проведению процедуры.

Положительные качества метода лечения

Операция с небольшими разрезами в брюшине для пациента не предоставляет неудобств в реабилитационный период. При этом отмечаются возможности выполнения лапароскопического метода вмешательства. Восстановление организма происходит за короткое время, нежели после проведения классического метода удаления аппендикса. Соединительная ткань меньше повреждается, и остаются незаметные шрамы. Пациент за короткий срок способен вернуться на работу или заниматься обычными для него делами.

Лапароскопия проводится безболезненно. Если пациент ощущает дискомфорт, то чувство проходит после проведения лапароскопии. Кроме этого, пищеварительная деятельность приходит в норму за короткий промежуток времени. Всё это позволяет пациенту быстрее покинуть стационарное отделение.

Отрицательного воздействия процедура не оказывает на пациента, однако у хирурга возникает ряд проблем. Врач не способен из-за плохой видимости точно определить глубину расположения воспаления. Кроме этого, из-за отверстий небольшого размера хирургу сложнее использовать медицинские инструменты. Процедура не предоставляет возможность тактильного ощущения врачу. Поэтому ему сложно контролировать движения в проведении операции. Для пациентов выделяются категорические противопоказания в проведении лапароскопического удаления аппендицита.

Противопоказания к проведению процедуры

Несмотря на положительные характеристики данного способа удаления аппендикса, существуют случаи, когда проводить операцию нежелательно или вовсе стоит отказаться. Под противопоказания попадают беременные женщины на последнем триместре вынашивания плода. Кроме этого, если во время диагностики у пациента обнаружили брюшную флегмону.

Во время проведения лапароскопии пациент находится под наркозом. Поэтому, если у него непереносимость определённого ряда веществ, то лапароскопию не проводят. Аналогично запрещено применять методику удаления аппендикса при плохой свёртываемости крови.

Нельзя проводить лапароскопию при обнаружении другой причины воспаления в брюшине, которое не относится к червеобразному отростку.

В проведении операции по удалению аппендицита существуют незначительные противопоказания. При этом лапароскопию можно отложить до подходящего момента. Однако это применимо при лишнем весе и наличии спаек в кишечнике. Нельзя сразу проводить лапароскопию ранее оперированному пациенту или, у которого наблюдается распространённый перитонит.

Проведение оперативного вмешательства – лапароскопии

Подготовка к проведению процедуры

Проведение хирургического вмешательства при помощи лапароскопии не требуется подготовки пациента. Отмечается только то, что после диагностирования заболевания проводят оперативное вмешательство. Перед лапароскопией пациенту устанавливают капельницу. В ней используют физраствор или раствор Рингера. Кроме этого, в капельницу вводят антибиотики.

Перед началом анестезиолог даёт успокаивающие лекарства пациенту при помощи внутривенных инъекций. Кроме этого, в его обязанности входит установка специальной эндотрахеальной трубки, через которую проводится вещество для наркоза.

Процесс проведения лапароскопии

Лечение аппендицита проводится с применением лапароскопа. Кроме этого, используют другие инструменты для проведения эндоскопии. Основной прибор представлен трубкой, способной сгибаться при необходимости. На одном конце располагается оптическая система. С её помощью на мониторе врач способен рассмотреть органы. Во время проведения операции выделяют ряд этапов, которые выполняются последовательно.

При этом выделяют правила удаления аппендицита, разделяющиеся на следующие действия врача:

• проведение небольших надрезов и введения лапароскопа;
• обследование органов брюшины с выявлением воспалённого отростка;
• удаление придатка слепой кишки;
• отсасывание последствий после резекции и установка дренажа;
• сшивание разрезов.

Хирург сначала делает небольшие надрезы тканей передней брюшной стенки. Для удаления аппендикса понадобится всего 3 отверстия диаметром до 1,5 см. Затем прокалывают переднюю стенку живота. В разрезы устанавливаются троакары, по которым вводят необходимые инструменты для лапароскопии.

Вместо металлических трубок могут вводить иглу Вереша.

По первой трубке запускают в брюшную полость углекислый газ. Это требуется для лучшего видения содержимого живота при помощи оптической системы на лапароскопе. Затем вводится само устройство, что впоследствии помогает обследовать состояние внутренних органов брюшины. Если на этом этапе выявляют противопоказания в проведении лапароскопии, то проводится классическая процедура удаления придатка.

Если противопоказания не были выявлены, то процедура продолжается. В свободные трубки вводят медицинские инструменты. Врач проводит осторожные манипуляции, что способствует удалению червеобразного отростка. Затем на брыжейку врач надавливает, что способствует её зажиму, и перевязывает это место. Иначе накладывают на неё клипсы. Кроме этого, требуется поставить зажим на основание придатка.

Когда удаление завершено, то врач вынимает отросток через разрез. Процедура проводится осторожно. Это связано с небольшим количеством свободного пространства. После резекции лапароскопом продолжается обследование брюшины. В этом случае хирург старается выявить возможные излития крови или гнойного содержимого из придатка. При обнаружении потенциально нежелательного экссудата используют электроотсос. Иногда пациенту устанавливают дренаж, чтобы гной или кровь не скапливались в брюшине.

Что стоит знать после операции?

Любое хирургическое вмешательство имеет свои риски. Поэтому выделяют осложнения лапароскопии. Их классифицируют на несколько категорий, которые относятся к последствиям во время процедуры и после неё. Когда аппендикс удаляют лапароскопическим методом, то возникают повреждения органов брюшной полости. При выполнении операции может открыться кровотечение из капилляров. Иногда нарушается целостность стенки аппендикса.

Однако осложнения способны проявиться после вмешательства. При этом возникает излитие крови в полость брюшины. Из-за попадания инфекции развивается воспаление сделанных разрезов. В ином случае образуются синяки или грыжи в месте проколов.

Реабилитация организма после вмешательства

Восстановление после удаления аппендицита лапароскопией не затягивается. Кроме этого, домой ему разрешают выходить через несколько дней. Пациент после удаления аппендицита лежит в больнице до 7 дней. Это зависит от состояния больного. Если швы накладывались ниткой, то их снимают через неделю или 10 дней. В ином случае часто стали использовать саморассасывающиеся материалы.

Послеоперационный период начинается в первые 24 часа. В это время у пациента способны возникнуть боли в местах проведения процедуры. Поэтому часто ему выписывают препараты с анальгезирующим действием. Кроме этого, назначают антибиотики, чтобы исключить вероятность появления воспаления.

Реабилитация после лапароскопической аппендэктомии у пациента проводится со второго дня. Ему рекомендуется постепенно начинать физическую активность. После вмешательства врач назначает лечебную диету. Полное восстановления организма после удаления придатка доходит до 60 дней.

Применение лапароскопического метода вмешательства в область живота с удалением аппендикса проводится при определённых условиях и показаниях. В большинстве случаев процедура безболезненна и не вызывает послеоперационных осложнений. Однако проводить лапароскопию не рекомендуется при хронической форме заболевания. В этом случае стоит применить классическую методику удаления отростка. Лапароскопическое вмешательство проводится хирургом с особой осторожностью, выполняя каждый поставленный этап выполнения операции.

Информация на нашем сайте предоставлена квалифицированными врачами и носит исключительно ознакомительный характер. Не занимайтесь самолечением! Обязательно обратитесь к специалисту!

Автор: Румянцев В. Г. Стаж 34 года.

Гастроэнтеролог, профессор, доктор медицинских наук. Назначает диагностику и проводит лечение. Эксперт группы по изучению воспалительных заболеваний. Автор более 300 научных работ.

Лапароскопия аппендицита: операция, восстановление, диета

Острый аппендицит – распространенное заболевание в любом возрастном периоде, связанное с развитием воспаления червеобразного отростка и требующее проведение хирургической операции по его удалению. При этом лапароскопия при аппендиците является «золотым» стандартом диагностики и удаления аппендикса, сочетая в себе высокую безопасность для пациента, малую инвазивность и высокий уровень эффективности без риска развития серьезных послеоперационных осложнений. Грамотное проведение операции позволяет быстро выявить характер заболевания и посредством лапароскопии удалить аппендицит.

На данной схеме показаны точки установки портов для лапароскопической аппендэктомии

Острый аппендицит

Острый аппендицит – это воспалительное заболевание, поражающее аппендикс (червеобразный отросток), способное развиться в любом возрасте. Как правило, болезнь начинается остро болевым приступом в правой нижней части живота. При этом воспалительный процесс возникает сначала в слизистой оболочке червеобразного отростка, а затем он переходит и на все другие слои, что и приводит к появлению всех клинических симптомов. Само по себе воспаление неопасно, однако, удаление аппендицита – важная мера, позволяющая предупредить грозное осложнение – перитонит, характеризующийся распространением воспаления на брюшную стенку. Чем раньше будет выполнено удаление измененного в результате воспалительного процесса аппендикса, тем лучше прогноз в отношении восстановления после лечения.

При этом если человеку хоть раз удаляли червеобразный отросток, заболевание уже никогда не повторится, в связи с его отсутствием. При появлении острой боли в нижней правой половине живота необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу или вызвать бригаду скорой помощи. Острый аппендицит может протекать в молниеносной форме, для которой свойственно быстрое развитие перитонита.

Виды хирургических операций

Лапароскопия при аппендиците используется для диагностики его острой и хронической формы. Как правило, подтверждение подобного диагноза является прямым показанием к хирургическому вмешательству. Основная цель всех видов оперативного вмешательства при остром аппендиците – удаление воспаленного червеобразного отростка. При этом выделяют два основных подхода к лечению:

• с использованием широкого доступа и разрезом передней брюшной стенки;
• с применением эндоскопической лапароскопии, позволяющей осмотреть и удалить аппендикс через небольшие проколы на стенке живота.

Виды разрезов в зависимости от способа удаления воспаленного аппендикса

Лапаротомия, используемая для классического удаления аппендикса, представляет собой большое хирургическое вмешательство с нанесением разреза передней брюшной стенки длинной 8-15 см. При этом хирург получает возможность широкого доступа к пораженному органу и может легко выполнить аппендэктомию, т.е. удалить червеобразный отросток. Подобные хирургические вмешательства требуют более долгого периода восстановления больного и удлиняют время того, сколько больному лежать в больнице.

При лапароскопии через небольшие проколы в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты и сам лапароскоп, позволяющий визуально контролировать ход операции. Подобная операция снижает сроки госпитализации больного и облегчает течение послеоперационного периода, уменьшая и косметические дефекты, так как не оставляет за собой больших рубцов на коже.

Лапароскопия при аппендиците – «золотой» стандарт диагностики и оперативного лечения острого аппендицита.

Основные преимущества лапароскопического удаления аппендицита следующие:

• Снижение интенсивности и продолжительности болевого синдрома.
• Более быстрое восстановление функций внутренних органов (перистальтики тонкой и толстой кишки и т.д.).
• Уменьшение продолжительности пребывания в лечебном учреждении.
• Короткий период нетрудоспособности пациента.
• Отсутствие рубцов после операции.

А – шрамы после лапароскопии; Б – шрамы после лапаротомии

Важно отметить, что, в конечном итоге, между лапаротомией и лапароскопией делает выбор только лечащий врач, который принимает решение на основании клинической картины заболевания и особенностей организма самого пациента.

Показания и противопоказания к процедуре

Основные показания к проведению лапароскопии и удалению аппендицита с помощью лапароскопии – симптомы острой и хронической формы аппендицита. О данных состояниях свидетельствует яркая клиническая картина и изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования.

Список противопоказаний достаточно широк и включает в себя как абсолютные, так и относительные противопоказания. К абсолютным относятся:

• Беременность на поздних сроках.

Традиционно беременность считали абсолютным противопоказанием для лапароскопии

• Наличие противопоказаний к использованию анестезии.
• Нарушения свертывания крови (гемофилия и др. состояния с пониженной свертываемостью крови).
• Отсутствие признаков воспаления червеобразного отростка.
• Разлитое гнойное воспаление в забрюшинной области.
• Аппендикулярный инфильтрат, представляющий плотно спаянный аппендикс с петлями кишечника.

К относительным противопоказаниям относят следующие ситуации:

• Повышенная масса тела, затрудняющая доступ в брюшную полость посредством лапароскопии.
• Перенесенные ранее заболевания органов брюшной полости в связи с риском развития спаечного процесса.
• Перитонит, так как оптимальным методом лечения при нем является широкая лапаротомия.

Необходимая подготовка к операции

Проведение лапароскопической диагностики и оперативного лечения острого аппендицита – всегда экстренные процедуры, так как прогноз на восстановление зависит от того, сколько по времени у пациента наблюдаются клинические проявления заболевания.

Средняя продолжительность подготовки к операции занимает 2 часа. В это время больному проводят инфузионную терапию и премедикацию перед дачей наркоза. Как правило, лапароскопия при аппендиците не требует использования специальных мер подготовки человека к оперативному вмешательству.

Проведение операции

Основной способ обезболивания пациентов заключается в даче общего наркоза или спинальной анестезии, при которой больной сохраняет сознание. Изначально в брюшную полость больного вводят специальную иглу Вереша, посредством которой в нее вводят углекислый газ для увеличения объема брюшной полости и обеспечения лучшего визуального контроля за ходом операции.

При исследовании брюшной полости с помощью лапароскопии очень важно соблюдать технику проведения процедуры.

Введение инструментария осуществляется через отверстия в передней брюшной стенке, которые проводятся с помощью специального троакара. Расположение точек проколов четко регламентировано стандартами проведения подобной операции. Через первый прокол вводится лапароскоп, представляющий собой гибкий зонд с видеокамерой и источником освещения на конце. С помощью него лечащий врач осматривает аппендикс и определяет, требуется ли продолжение операции и сколько инструментов для удаления воспаленного червеобразного отростка ему понадобится.

После введения самого хирургического лапароскопического инструментария, проводится перевязка червеобразного отростка у его основания и удаление. По завершении операции брюшная стенка аккуратно послойно ушивается, а в брюшную полость устанавливают дренажи для обеспечения выхода из нее воспалительной жидкости.

Сколько продолжается лапароскопия при аппендиците с удалением червеобразного отростка? Средняя продолжительность подобной процедуры – 1,5-2 часа, что связано с необходимым объемом операции и риском развития осложнений.

Возможные осложнения

Как и любая инвазивная процедура, при лапароскопии и лапароскопической аппендэктомии, возможно развитие негативных для здоровья пациента последствий. Различают интраоперационные и послеоперационные осложнения.

К первым относят:

• Повреждение внутренних органов, в первую очередь, петель кишечника троакаром и лапароскопическим инструментом.
• Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки.
• Нарушение целостности червеобразного отростка.

При проведении лапароскопии выделяют несколько групп осложнений

К послеоперационным осложнениям относят следующие ситуации:

• Кровоизлияния в брюшную полость.
• Несостоятельность культи червеобразного отростка.
• Развитие гнойно-воспалительных процессов в ушитых отверстиях на стенке живота и в брюшной полости.
• Гематома в подкожной клетчатке на передней брюшной стенке.
• Возможность образования грыж в области введения инструментария.

Предупреждение данных осложнений проводится с помощью осуществления адекватной подготовки больного, соблюдения техники проведения процедур и рекомендаций по послеоперационному периоду.

Послеоперационный период

Восстановление после лапароскопии и удаления червеобразного отростка – чрезвычайно важный период. Считается, что чем раньше пациент начнет физическую активность, тем лучше будет прогноз в отношении течения послеоперационного периода. Через несколько часов после выхода из наркоза больному необходимо начать ходить, регулируя интенсивность нагрузок и не перенапрягая себя. Постепенно дистанция и время ходьбы увеличивается.

Многих пациентов интересует вопрос, сколько продолжается период госпитализации при лапароскопии? Необходимая продолжительность нахождения человека в стационаре – одни сутки, если проводилось только лапароскопическое исследование без проведения оперативного вмешательства.

Очень важно продолжать медикаментозную поддержку больного, для этого, чаще всего, используются:

• инфузионная терапия;
• обезболивающие средства;
• антибактериальные препараты.

При отсутствии выделений из брюшной полости дренаж могут удалить уже на вторые-третьи сутки. В первый день после лапароскопии пациенту необходимо отказаться от приема пищи, однако, уже в последующие дни возможно питание специально приготовленными продуктами, они не должны быть твердыми, острыми или чрезмерно горячими.

Пациентка после лапароскопического вмешательства

В среднем, больной находится в стационаре после лапароскопии один день, а после проведенного удаления червеобразного отростка лапароскопическим методом – 2-3 дня. В подобных случаях многие больные успевают восстановиться за данный период без угрозы развития поздних послеоперационных осложнений.

Лапароскопия при аппендиците является прекрасным диагностическим методом с возможностью быстрого перехода к лапароскопическому удалению червеобразного отростка при подтверждении диагноза острого аппендицита. Однако для увеличения безопасности и эффективности процедуры рекомендуется строго соблюдать имеющиеся показания и противопоказания к исследованию, а также следовать стандартом в проведении подобных инвазивных манипуляций.

Лапароскопическая аппендэктомия

Аппендэктомия — одно из наиболее распространённых хирургических вмешательств. Острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7% населения. К нерешённым проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжёлых осложнений, но и напрасные аппендэктомии, частота которых достигает 20—40%. Полноценная ревизия брюшной полости при обнаружении неизменённого червеобразного отростка через разрез в правой подвздошной области невозможна.

Напрасная аппендэктомия может привести к нежелательным последствиям как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. К последним относят вторичное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др. Лапароскопия позволяет установить точный диагноз острого аппендицита в 95— 97% случаев, а при соответствующих показаниях выполнить лапароскопическую аппендэктомию (ЛА) [1—8].

В практике гинеколога необходимость аппендэктомии по ходу основного вмешательства возникает достаточно часто. Это касается операций, выполняемых по поводу эндометриоза, спаечной болезни, гнойно-воспалительных заболеваний придатков, когда червеобразный отросток оказывается вовлечённым в рубцово-инфильтративный процесс, распространяющийся на илеоцекальный отдел кишечника. Сохранение аппендикса в этой ситуации опасно и бессмысленно. Немедленное привлечение хирурга не всегда возможно организационно, а его навыки и отношение к лапароскопии могут не устраивать оперирующего гинеколога. Поэтому мы считаем, что хирург-гинеколог должен владеть техникой ЛА, так же, как и общий хирург — техникой аднекс- и цистэктомии.

Оперативная техника

Положение больного. Лапароскопию начинают в горизонтальном положении. В случае принятия решения о ЛА создают позицию Тренделенбурга на левом боку (30°), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки. Монитор располагают справа около ножного конца операционного стола. Хирург находится слева от пациента, ассистент — напротив него (рис. 18-1).

Рис. 18-1. Расположение операционной бригады и монитора при лапароскопической аппендэктомии.

Анестезиологическое пособие. Операцию производят под общим внутривенным или эндотрахеальным наркозом. Последний предпочтительнее, так как обеспечивает релаксацию и более безопасен на этапах электрохирургического воздействия.

Доступы. Иглу Вереша и первый троакар вводят параумбиликально, выполняя полулунный разрез выше пупка. Детальный осмотр слепой кишки, аппендикса и органов малого таза, как правило, требует дополнительного 5-миллиметровый инструмента, который вводят через прокол в левой подвздошной области. При наличии в брюшной полости выпота его тщательно аспирируют. В случае выполнения ЛА третий, 10-миллиметровый троакар вводят в правой мезогастральной области на уровне пупка (рис. 18-2). Некоторые хирурги используют четвёртый, 5-миллиметровый троакар, который вводят над лобком. При деструктивных формах острого аппендицита показано до- и интраоперационное введение антибиотиков.

Рис. 18-2. Точки введения троакаров при ЛА.

Варианты лапароскопической аппендэктомии

После завершения диагностического этапа лапароскопии принимают окончательное решение об объёме вмешательства. В норме червеобразный отросток легко перемещается инструментом, изменяет свою форму, что говорит об отсутствии напряжения, брюшина его бледная, сосудистый рисунок не нарушен. Как и при открытой аппендэктомии, принципиальное значение имеет способ обработки брыжейки и культи червеобразного отростка. Существуют три способа выполнения ЛА — экстракорпоральный, комбинированный и интракорпоральный.

1. Экстракорпоральный способ состоит в том, что лапароскопически уточняют диагноз, находят и захватывают зажимом дистальный конец аппендикса, а затем вместе с брыжейкой извлекают его наружу через доступ 3. Далее выполняют обычную аппендэктомию с наложением кисетного и Z-образного швов. Брюшную полость промывают, осушают и дренируют. Способ выполним при подвижной слепой кишке, небольшом диаметре аппендикса и отсутствии инфильтративных изменений в брыжейке. Этот вариант может быть рекомендован на этапе освоения техники ЛА (рис. 18-3).

2. Комбинированный способ применяют при короткой инфильтрированной брыжейке, которую коагулируют внутри брюшной полости (рис. 18-4). Мобилизованный аппендикс извлекают наружу и обрабатывают традиционно.

3. Интракорпоральный способ — общепринятый способ выполнения ЛА, когда все этапы вмешательства осуществляют лапароскопически внутри брюшной полости.

Рис. 18-3. Экстракорпоральная ЛА.

Рис. 18-4. Комбинированная ЛА. Коагуляция брыжейки в монополярном режиме.

Этапы операции

Тракция. Дистальньгй конец аппендикса захватывают зажимом, введённым через доступ 3 и приподнимают по направлению к передней брюшной стенке. Червеобразный отросток освобождают от спаек и сращений, а затем располагают таким образом, чтобы брыжейка находилась во фронтальной плоскости.

Пересечение брыжейки проводят одним из 4 способов.
1. Через доступ 2 вводят электрохирургический монополярный зажим или диссектор. Мелкими порциями по 2—3 мм захватывают ткань брыжейки и коагулируют её, продвигаясь по направлению к основанию аппендикса (рис. 18-5, см. цв. вклейку). Особая осторожность необходима вблизи купола слепой кишки. Строго соблюдают следующую последовательность действий: небольшую порцию ткани захватывают диссектором, отводят её от кишки и только затем коагулируют. Обращают внимание на близость к инструменту петель кишечника. Этот способ наиболее прост, обеспечивает надёжный гемостаз и занимает немного времени. Необходимо полностью выделить основание аппендикса по всей окружности, подготовив его к наложению лигатуры.
2. Для обработки брыжейки можно использовать биполярную коагуляцию, что более безопасно, но требует специального инструмента и несколько продолжительнее по времени. При инфильтрированной утолщённой брыжейке биполярная коагуляция менее эффективна и требует фрагментации брыжейки.
3. Перевязка брыжейки лигатурой: у основания аппендикса в брыжейке формируют окно, проводят через него лигатуру, оба конца которой извлекают наружу через троакар. Узел, сформированный экстракорпорально, опускают в брюшную полость (рис. 18-6, см. цв. вклейку). Брыжейку пересекают ножницами. Наложение отдельных титановых клипс достаточно дорого и ненадёжно, особенно в инфильтрированных тканях.
4. Брыжейку пересекают сшивающим аппаратом. Формирование культи аппендикса производят одним из 3 способов.

1. Лигатурный способ наиболее распространён в лапароскопии. Отечественными и зарубежными хирургами он признан безопасным. После пересечения брыжейки через доступ 3 вводят эндопетлю, накидывают её на аппендикс и опускают до основания, используя зажим (рис. 18-7, см. цв. вклейку). Петлю затягивают, лигатуру срезают. Обычно на культе червеобразного отростка оставляют одну или две лигатуры, наложенные друг на друга (одну из них можно заменить 8-миллиметровой клипсой). На дистальную культю аппендикса также накладывают лигатуру, клипсу или хирургический зажим, за который препарат после отсечения немедленно извлекают наружу (рис. 18-8—18-10, см. цв. вклейку и рис. 18-11). Размер культи над лигатурой равен 2—3 мм. После отсечения червеобразного отростка слизистую оболочку культи поверхностно коагулируют шарообразным электродом, введённым через доступ 2 (рис. 18-12). Напоминаем, что коагуляция вблизи металлических клипс недопустима. При достаточном опыте продолжительность ЛА не превышает по времени открытую операцию, составляя 20—30 мин.

2. Аппаратный способ. Через 12-миллиметровый троакар из доступа 3 вводят эндохирургический сшивающий аппарат, который накладывают раздельно на аппендикс и его брыжейку, пересекая последовательно. При небольшой толщине тканей обе структуры прошивают одномоментно (рис. 18-13). Аппаратная аппендэктомия сокращает время операции и позволяет при необходимости асептично выполнить резекцию купола слепой кишки. Единственный недостаток метода — высокая стоимость сшивающего аппарата.

Рис. 18-11. Червеобразный отросток извлекают сразу после отсечения.

Рис. 18-12. Слизистую оболочку культи осторожно коагулируют шарообразным электродом.

Рис. 18-13. Аппаратная аппендэктомия.

Рис. 18-14. Извлечение препарата через переходную гильзу 10/20 мм.

3. Погружение культи в купол слепой кишки наложением интракорпорального кисетного и Z-образного кисетного швов. Методика была разработана основоположником ЛА К. Земмом [9]. Она требует достаточно кропотливой работы и совершенного владения техникой эндохирургического шва.

Извлечение препарата — ответственный момент операции. Во избежание распространения внутрибрюшной инфекции препарат извлекают наружу немедленно после отсечения. Необходимо предотвратить контакт воспалённого аппендикса с тканями передней брюшной стенки, в противном случае инфицирование тканей с большой вероятностью приведёт к развитию гнойных осложнений. Для этого используют один из следующих приёмов:
1 . При диаметре аппендикса и брыжейки менее 10 мм препарат можно беспрепятственно извлечь через троакар 3.
2. При большем диаметре препарата применяют переходную гильзу 10/20 мм (рис. 18-14).
3. Аппендикс перед извлечением помещают в контейнер

Окончание операции. Зону вмешательства тщательно промывают 500—700 мл раствора антисептика. Пациента возвращают в исходное положение, аспирируют промывные воды. В брюшной полости устанавливают дренаж. Раны ушивают.

Послеоперационный период протекает существенно легче, чем после традиционной аппендэктомии. Больного активизируют к концу первых суток после удаления дренажа. Разрешают приём жидкой пищи. Антибиотики назначают всем пациентам. Длительность госпитального периода после ЛА 3—7 дней. В неосложнённых случаях срок потери трудоспособности не превышает 14 дней.

Осложнения и их профилактика

Раневая инфекция — одно из наиболее вероятных осложнений ЛА, напрямую связано со способом извлечения аппендикса из брюшной полости.

Внутрибрюшная инфекция в виде абсцессов или перитонита может быть следствием неадекватной санации и дренирования брюшной полости или неполной аспирации промывных вод. По данным В.М. Седова и соавт., в целом гнойные осложнения после ЛА наблюдают в 4 раза реже, чем после открытой операции [2].

Рецидив острого аппендицита — необычное осложнение при ЛА. Клинически проявляется симптомами острого аппендицита в срок 3—6 мес после ЛА. При повторной операции находят воспалённую культю червеобразного отростка длиной 2—3 см. Причина осложнения — неполноценная мобилизация основания аппендикса при ЛА.

Несостоятельность культи аппендикса — редкое осложнение, которое впервые описал Шребер. Оно связано с неоправданным расширением показаний к лигатурному методу при ЛА (тифлит, инфильтрация основания аппендикса) либо является следствием термического поражения купола слепой кишки при неосторожной коагуляции.

Синдром 5-го дня — острый тифлит, возникающий на 5-е сутки после операции. Его возникновение связывают с электрохирургическим ожогом купола слепой кишки при неосторожном использовании монополярной коагуляции. Для осложнения характерны сильные боли в правой подвздошной области, дефанс, перитониальные симптомы, фибрильная температура. На операции обнаруживают фибринозный тифлит, как правило, без перфорации.

Грыжа в точке введения одного из троакаров появляется, как правило, через 1—4 нед после операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причина осложнения — нагноение раны, гематома брюшной стенки или дефект хирургической техники при ушивании тканей.

Литература

1. Gotz F., Pier A., Bacher C. Modified laparoscopic appendectomy in surgery // Ann. Surg. — 1990. — № 4. — P. 6—9.
2. Седов В.М., Стрижелецкий В.В., Рутенбург Г.М., Гуслев А.В., Чуйко И.В. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 24—28.
3. Фёдоров И.В. Лапароскопическая аппендэктомия: за и против // Эндохирургия сегодня. — 1995. — № 1. — С. 12—17.
4. Кригер А.Г., Фаллер А.П. Техника лапароскопической аппендэктомии // Эндоскопическая хирургия. — 1995. — № 2—3. — С. 29—33.
5. Котлобовский В.И., Дронов А.Ф. Лапароскопическая аппендэктомия у детей // Тезисы Российской конференции «Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости». Казань, 1995. — С. 84—85.
6. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. — Казань, 1996. — С. 64.
7. Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. — М., 1993. —
С. 65.
8. Borgstein P.J., Gordijn R.V., Eijsbouts Q.A., Cuesta M.A. Acute appendicitis — a clear-cut case in men, a guessing game in young women // Surg.Endosc. — 1997. — V. 11. — № 9. —
P. 923—927.
9. Semm K. Endoscopic appendectomy // Endoscopy. — 1983. — № 15. — Р. 59—64.

Опубликовал Константин Моканов

Операция по удалению аппендицита: сколько длится, возможные осложнения и реабилитация

Когда требуется помощь хирурга

Аппендицит – главное показание для проведения аппендэктомии. Чем раньше будет выявлено воспаление отростка, тем быстрее и удачнее продет операция. Симптомы аппендицита разнообразны. Классическая клиническая картина:

• боль в подвздошной области с правой стороны;
• тошнота;
• диарея;
• повышение температуры.

Воспаление может проявляться болью в околопупочной области, мигрирующими болями, запором и общей интоксикацией.

Существует много методов, по которым медики могут подтвердить или опровергнуть воспаление червеобразного отростка. Информативными они являются в индивидуальном порядке. Наибольшие сложности возникают при диагностике патологии у детей 5-6 лет. Врачи дифференцируют аппендицит, ориентируясь на жалобы пациента, при помощи пальпационного обследования брюшной полости. У женщин диагноз необходимо отличить от острого воспаления придатков.

При выявлении острого аппендицита, операцию проводят в срочном порядке, уже через 2-4 часа после госпитализации. Основание для этого – риск некроза тканей, разрыва отростка, перитонита и сепсиса.

Аппендэктомию могут проводить планово. Показание – хронический аппендицит. При таком диагнозе воспаление червеобразного отростка возникает волнообразно: симптомы возникают периодически, после чего стихают. Так может продолжаться несколько лет. Лучший способ предотвратить острое воспаление и возникновение риска для жизни пациента – заблаговременно удалить аппендикс до очередного рецидива.

Аппендицит бывает недеструктивным. Обострение можно перенести «на ногах», после чего заболевание становится хроническим. Деструктивный аппендицит характеризуется некрозом тканей и нагноением в стенках слепого отростка. Без своевременной операции он приводит к смерти больного.

Как будут оперировать?

Сегодня предпочтительна лапароскопическая аппендэктомия. Особенно при ожирении, сахарном диабете, когда неуместно выполнение больших разрезов. Однако для метода существует ряд противопоказаний:

• больше суток с начала воспалительного процесса;
• подозрение на перитонит;
• заболевания сердца и легких.

Малоинвазивный метод менее травматичен, используется, если операцию надо делать под местным наркозом, заканчивается укороченным периодом реабилитации.

Лапароскопию проводят только в плановом порядке, когда у медиков есть возможность провести полноценную подготовку пациента к операции:

• собрать анамнез;
• подобрать наркоз;
• купировать воспалительный процесс.

Открытую операцию по удалению аппендикса проводят под общим наркозом. Продолжительность вмешательства – 40-120 минут, зависимо от сложности клинического случая. Подготовку и окончательную постановку диагноза обычно проводят одновременно. Женщин должен осмотреть гинеколог, иногда проводят ультразвуковое обследование. В случае запора пациенту делают очистительную клизму. Если он ел в последние 6 часов – в экстренном порядке очищают желудок.

Порядок проведения вмешательства

После анестезии медицинский персонал занимается подготовкой операционного поля. В местах введения троакаров или разреза сбривают волосы, обрабатывают кожу раствором йода.

При лапароскопии обычно делают прокол брюшной полости в 3 местах. Каждое отверстие диаметром до 1 см. В одно из отверстий вводят оптическое оборудование, в другие 2 – хирургические приспособления. После проведения всех манипуляций аппаратуру и удаленный отросток извлекают, а места установки троакаров зашивают. Пациента сразу переводят в общую палату.

При открытой операции хирург делает разметку по ориентировочным точкам. В выбранном месте рассекают:

• кожу;
• подкожную жировую клетчатку;
• фасцию;
• апоневроз брюшной мышцы.

Общий размер разреза – до 7 см. Мышечные ткани раздвигают тупыми инструментами или раскрывают пальцами. В полученное отверстие вытягивают участок слепой кишки, удаляют отросток, кишку и сосуды ушивают. Далее послойно зашивают рану. Чтобы обеспечить полноценное сращивание тканей, свободные участки складывают, чтобы они оказались внутри. После наложения швов рану закрывают повязкой. Пациент пребывает в послеоперационной палате на протяжении 2 часов или сразу переводится в общую палату.

При удалении аппендицита может быть установлен дренаж – трубка внизу живота для выведения экссудата. Это необходимо при распространении воспаления на слепую кишку, брюшину, после ликвидации перитонита.

Пребывание в больнице

Если аппендэктомию проводили лапароскопически, пациента выписывают на 3-4 сутки. Если проведена открытая операция – спустя неделю и более. Для профилактики осложнений необходимо медицинское наблюдение.

Важно после операции начинать двигаться. Первые подъемы показаны после окончания действия наркоза. Пациент может вставать при помощи посторонних. Передвигаться по несколько шагов по палате. Это запустит перистальтику кишечника и предотвратит формирование спаек.

Боль в послеоперационный период купируют обезболивающими препаратами. Если распространилось воспаление– инъекционно вводят антибиотики. После вмешательства необходимо следить за температурой тела больного. 37.5 °С – это норма, ее превышение говорит о развитии осложнений.

Перевязки в больнице делает медсестра. Рану обрабатывают 70% спиртом или раствором йода, через день. Если установлен дренаж, обработку проводят ежедневно. На 3 сутки дренаж извлекают, место выведения трубки заклеивают пластырем.

Гигиенические процедуры разрешены через 48 часов после операции, однако мочить шов нежелательно.

Важный этап реабилитации – диета. Пациент может употреблять:

• легкие овощные супы;
• нежирное мясо;
• картофельное пюре;
• тушенные овощи;
• кисломолочные продукты.

Задача диеты – восстановить перистальтику кишечника. После первого стула рацион расширяют. Запрещенными остаются продукты, провоцирующие газообразование и подавляющие перистальтику (шоколад, сладости, сдоба, черный хлеб, бобовые, жирные сорта мяса и рыбы).

После возвращения домой

После выписки пациент должен продолжать следить за швом. После душа его обрабатывают спиртом, йодом или зеленкой, заклеивают пластырем. Швы снимают амбулаторно, через 10-14 дней после операции. После удаления нитей уход остается прежним. Повязку следует носить до полного заживления тканей и исчезновения сукровичных выделений.

Второй аспект реабилитации – ограничение физических нагрузок. После лапароскопии строгий режим соблюдают 14 дней, после открытой аппендэктомии – 1 месяц. На это время запрещена любая физическая активность, кроме спокойных прогулок и несложных домашних занятий (без активных наклонов и резких движений). Также на этот срок запрещено купание в открытых водоемах, бассейнах. При открытой операции после перитонита и рассечения прямой мышцы, на протяжении 2-3 месяцев нежелательно поднимать грузы тяжелее 3 кг.

В первые недели после выписки пациент должен продолжать следить за рационом, чтобы предотвратить запор и сильное натуживание. В меню должно быть много овощей, кисломолочных продуктов, необходимо соблюдать питьевой режим. При возникновении запора – посоветоваться с врачом о приеме слабительного.

Неожиданные события после операции

Если развились осложнения аппендицита (нагноение, гангрена, разрыв, перитонит), операцию проводят дольше. В некоторых случаях длительное пребывание в операционной говорит о нехарактерном положении слепого отростка – врачам необходимо время, чтобы найти его.

Послеоперационные ухудшения вероятны при осложненном аппендиците. При нагноении каждая 5 операция заканчивается гнойным воспалением раны. При разрыве гнойного отростка не исключено развитие перитонита и даже сепсиса – системного инфекционного заболевания, при котором высок риск летальности.

После перитонита нередки абсцессы в брюшной полости. В таких случаях проводят интенсивную терапию антибиотиками и повторную операцию для вскрытия гнойников и санации полостей. Тревожный симптом после операции – покраснение и затвердение отдельных участков шва при повышении температуры тела. Именно так проявляются гнойно-некротические процессы.

При нарушениях гемостаза возможно развитие тромбоэмболии вен на ногах, кровотечение в брюшную полость. Редко происходит соскальзывание швов с сосудов, что также чревато внутренним кровотечением.

Отдельный вид осложнения – спаечный процесс. Он сопровождает длительное течение хронического аппендицита, отсутствие перистальтики кишечника после операции. Формирующиеся спайки могут мешать работе кишечника, провоцировать боль в брюшной полости. Спайки необходимо рассекать хирургическим способом.

Аппендэктомия в 95% случаев проводится незапланированно. Отсюда различные исходы операции. Чтобы предотвратить опасные для жизни осложнения, важно при первых симптомах обращаться в больницу и соблюдать все рекомендации в реабилитационный период.